Dalam ER untuk Sakit Kepala: Mungkinkah Ini Stroke? |

SELASA, 24 September 2013 - Terkadang sakit kepala hanya sakit kepala, tapi terkadang itu pertanda bahwa Anda mengalami jenis stroke yang disebut subarachnoid hemorrhage (SAH). Apa yang terjadi ketika dokter ruang gawat darurat tidak mengenali kemungkinan ini?

Sejumlah besar kasus stroke yang salah didiagnosis terjadi setiap tahun, terutama untuk stroke dari perdarahan, di mana 20 persen kasus mungkin tidak terdiagnosis. Subarachnoid hemorrhage (SAH) adalah jenis stroke dengan tingkat diagnosis paling rendah.

Diagnosis awal stroke sangat penting untuk hasil yang baik karena ada perawatan yang efektif yang dapat mengurangi kerusakan otak dan mencegah kecacatan atau kematian. Banyak kasus stroke yang salah didiagnosis terjadi di ruang gawat darurat (ER) - tempat paling umum di mana pasien stroke akut awalnya pergi untuk perawatan.

Sakit kepala dan Underdiagnosed Stroke

Diagnosis SAH sangat bermasalah ketika pasien mengalami sakit kepala akut tapi ujian neurologis normal. Jenis presentasi ini mencakup sekitar setengah dari kasus SAH.

Standar perawatan saat ini untuk evaluasi perdarahan subarachnoid membutuhkan CT scan kranial untuk pasien dengan onset sakit kepala berat yang datang tiba-tiba. Untuk pasien yang memiliki diagnosis tidak meyakinkan melalui CT scan, pungsi lumbal diagnostik (LP, atau "spinal tap") dilakukan. Prosedur dua langkah ini (disebut sebagai "CT-LP") dapat mendeteksi hampir semua kasus SAH jika dilakukan dengan benar.

Tantangannya adalah prosedur ini tidak selalu dilakukan dan kadang-kadang dilakukan dengan tidak benar. Yang penting, keran tulang belakang juga bisa menyakitkan dan dapat menyebabkan sakit kepala yang lebih buruk daripada sakit kepala yang dideritanya.

Hasilnya? Sekitar 6 persen dari semua kasus SAH tidak terjawab di UGD.

Aturan Baru untuk Mendeteksi Stroke dari Sakit Kepala

Kami membutuhkan solusi untuk ERS yang sibuk untuk mengurangi jumlah diagnosis stroke yang terlewat. Jeffrey Perry, MD, dan rekan dari Ottawa Hospital Research Institute di Kanada merancang dan mengimplementasikan penelitian yang diterbitkan hari ini di jurnal JAMA. Tujuan mereka adalah untuk memperbaiki tiga aturan keputusan klinis untuk mendiagnosis SAH pada pasien yang mengalami sakit kepala yang memuncak dalam satu jam dan yang waspada dan sepenuhnya berorientasi ketika mereka tiba di UGD.

Studi baru adalah prospektif, 10- Pusat studi kohort 2.131 orang dengan sakit kepala akut yang datang ke UGD berbasis universitas. Pasien tidak hanya harus benar-benar waspada dan berorientasi ketika mereka tiba di UGD, mereka tidak mungkin menderita cedera kepala dalam tujuh hari sebelumnya, dan permulaan sakit kepala bisa tidak lebih dari 14 hari. Pasien tidak memenuhi syarat jika mereka memiliki riwayat sakit kepala berulang yang serupa atau dipindahkan ke rumah sakit dengan SAH yang dikonfirmasi, di antara pengecualian lainnya. Dokter ruang gawat darurat melengkapi formulir untuk 19 variabel klinis setelah memeriksa pasien.

Dalam penelitian baru ini, SAH didefinisikan oleh tiga kriteria:

• CT scan menunjukkan perdarahan di daerah subarachnoid
• Xanthochromia (perubahan warna kekuningan) di cairan serebrospinal
• Atau sel darah merah di tabung akhir cairan serebrospinal

Sekitar 83 persen pasien yang terdaftar menjalani CT scan, tetapi hanya 39 persen yang memiliki keran tulang belakang. Pasien ditindaklanjuti melalui telepon pada satu bulan dan enam bulan untuk menentukan bahwa mereka memiliki perdarahan subarachnoid setelah kunjungan ER. Pasien juga dimasukkan jika mereka mengulangi masuk untuk SAH atau catatan koroner menunjukkan SAH. Setiap pasien yang positif untuk perdarahan subarachnoid selanjutnya diklasifikasikan sebagai SAH dengan kasus onset awal.

Model baru terbaik yang dibuat dalam penelitian (bernama Ottawa SAH Rule) mengidentifikasi 100 persen dari 132 kasus SAH. Yang penting, model ini tidak menghasilkan klaim palsu bahwa pasien adalah "normal" ketika dia benar-benar memiliki SAH, tidak ada kasus yang terlewatkan. Apa yang berbeda tentang Aturan Ottawa SAH yang baru, ditunjukkan di bawah ini, adalah dimasukkannya sakit kepala “thunderclap” dan kriteria “fleksi leher terbatas pada pemeriksaan”. Model ini juga mencakup semua empat variabel klinis untuk salah satu aturan yang diuji: usia lebih dari 40 tahun, nyeri leher atau kekakuan, menyaksikan kehilangan kesadaran, dan sakit kepala saat pengerahan tenaga.

Rincian Peraturan Ottawa Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

• Untuk pasien lansia yang lebih tua dari 15 tahun dengan sakit kepala baru, berat, non-trauma (tanpa cedera fisik) mencapai intensitas maksimum dalam satu jam.
• Tidak untuk pasien dengan yang baru defisit neurologis, aneurisma sebelumnya, SAH, tumor otak, atau riwayat sakit kepala berulang (tiga atau lebih episode selama 6 bulan atau lebih).

Selidiki jika satu atau lebih dari variabel risiko tinggi ini hadir:

1. Lebih tua dari 40 tahun
2. Nyeri leher atau kekakuan
3. Menyaksikan kehilangan kesadaran
4. Sakit kepala saat sakit " sakit kepala Thunderclap" (rasa sakit memuncak seketika)
5. Ketegangan leher terbatas pada pemeriksaan
6. Keuntungan Aturan Baru dalam Mendiagnosis Stroke

Tidak hanya dapat membantu dokter ER mendiagnosa secara benar semua kasus SAH, Aturan Ottawa SAH yang disempurnakan dapat mengurangi jumlah CT scan yang tidak dibutuhkan dan keran tulang belakang dan masih menemukan 100 persen dari kasus SAH . Keran tulang belakang, jika tidak dilakukan dengan benar, dapat menghasilkan temuan positif palsu - yaitu, darah dari prosedur itu sendiri dapat menyebabkan kesalahan pada hasil, yang dapat menyebabkan prosedur yang lebih tidak perlu (misalnya, tindak lanjut angiografi pembuluh darah di otak).

Faktanya, penulis memperkirakan bahwa menggunakan Aturan Ottawa SAH masih akan menghasilkan 86 persen pasien yang menjalani tes diagnostik. Intinya adalah bahwa Aturan Ottawa SAH mungkin tidak akan menggantikan penggunaan CT scan, tetapi aturannya mungkin memberikan alternatif dalam pengaturan di mana CT-LP tidak dapat dengan mudah diterapkan.

Apakah ini akan menjadi solusi untuk ERS yang sibuk, dan dapatkah itu diimplementasikan dalam praktek klinis?

Tidak mungkin mengubah praktik klinis saat ini. Ini adalah area praktek klinis yang sangat sulit mengingat keseriusan perdarahan subarakhnoid. Secara umum, aturan harus sangat akurat dalam hal mendeteksi kasus-kasus yang sebenarnya (artinya, ini harus merupakan tes yang sensitif, yang mana Aturan Ottawa SAH adalah), tetapi tes yang menggantikan aturan harus tidak efektif, berisiko, atau tidak praktis. Dalam kasus perdarahan subarachnoid, CT tidak satu pun dari ini. Selain itu, Ottawa SAH yang direvisi masih membutuhkan dokter untuk memiliki keterampilan diagnostik yang baik untuk menentukan bahwa pasien yang hadir memenuhi semua kriteria inklusi asli. Dan dokter harus berhati-hati untuk menggunakan Aturan Ottawa SAH pada pasien yang benar-benar sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi penelitian.

Apa Yang Dapat Anda Lakukan Jika Anda Mengalami Sakit Kepala yang Mendadak

Apa yang penting untuk pasien dan keluarga mereka anggota untuk mengingat dari penelitian ini?

Pasien dengan serangan tiba-tiba (detik hingga menit) yang memuncak dalam intensitas (sering digambarkan sebagai "sakit kepala terburuk dalam hidup pasien") harus memperhatikan kapan sakit kepala dimulai dan segera hubungi 911 Ada protokol dan perawatan yang efektif daripada yang dapat membatasi kerusakan dari SAH jika dilaksanakan lebih awal.

Seperti yang dinyatakan oleh American Stroke Association, stroke dapat disembuhkan dan bisa dikalahkan.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, adalah Profesor dan Ketua, Epidemiologi, Universitas Alabama di Birmingham dan Presiden Pastoral Asosiasi Jantung Amerika.